Samenvatting

Het ongeluk bij Ueberlingen op 1 juli 2002 is het tragische resultaat van een ongelukkige samenloop van omstandigheden waarbij 71 mensen om het leven kwamen. Het is een ongeluk waarbij de technologie werkte zoals bedoeld, en de mens de zwakste schakel bleek. De gemaakte mensenlijke fouten zijn stuk voor stuk wellicht voorstelbaar, maar leiden desondanks tot de desastreuze gevolgen. Om deze reden dienen uit dit ongeluk lessen getrokken te worden waarmee een nieuw soortgelijk ongeluk kan worden voorkomen.

Inleiding

Op 1 juli 2002 zijn twee vliegtuigen op elkaar gebotst. Bij het ongeval kwamen 71 mensen om het leven, voornamelijk schoolkinderen. Het incident vond ‘s avonds laat plaats in de buurt van de Zuid-Duitse plaats Ueberlingen. Een Tupolev was onderweg van Moskou naar Barcelona, een Boeing van Bergamo naar Brussel. Hoe hebben twee vliegtuigen tijdens een heldere nacht zonder druk vliegverkeer elkaar zo exact kunnen raken? Op het eerste gezicht lijkt dit een freak-accident. Nadere analyse brengt feiten aan het licht waar lering uit getrokken kan worden. Dat deze lessen nodig zijn blijkt uit het feit dat een jaar eerder een soortgelijke situatie heeft plaatsgevonden, waarbij meer dan 700 mensen betrokken waren.

Analyse van de gebeurtenissen

De twee vliegtuigen vlogen op dezelfde hoogte en hadden een koers en snelheid waarbij het onvermijdelijk was dat ze elkaar zouden raken. De beide vliegtuigen waren echter uitgerust met een TCAS. Dit is een apparaat aan boord van een vliegtuig dat andere vliegtuigen in de buurt kan detecteren en zodoende botsingen kan voorspellen. Wanneer de TCAS een botsing ziet aankomen, zal het de bemanning van beide vliegtuigen een advies geven en zo een daadwerkelijke botsing voorkomen. Het ene vliegtuig krijgt het advies te stijgen (in dit geval de Tupolev), het andere om te dalen (de Boeing).

Het apparaat functioneerde in beide vliegtuigen goed. De goed werkende techniek heeft desondanks dit ongeval niet kunnen voorkomen. Zoals vele ongelukken was ook dit ongeluk een samenloop van omstandigheden. De Boeing volgende het advies van de TCAS om te dalen. De Tupolev daalde tegelijktertijd ook. Niet op advies van de TCAS, die adviseerde te stijgen, maar op advies van de luchtverkeersleiding. De luchtverkeersleiding gaf dit advies zonder te weten dat de TCAS adviseerde te stijgen. Al is het cru, men kan stellen dat zonder tussenkomst van de luchtverkeersleiding het ongeluk niet zou hebben plaatsgevonden.

Het is duidelijk dat zowel de luchtverkeersleiding als de bemanning van de beide vliegtuigen geen compleet overzicht hadden van de situatie. De enige die wel een botsing zag aankomen was de algehele luchtverkeersleiding in Karlsruhe. Deze probeerde contact te leggen met de lokale luchtverkeersleiding in Zurich, maar kon wegens problemen met de telefoon geen contact krijgen.

De lokale luchtverkeersleiding in Zurich was op het moment van het ongeluk bemand door slechts één persoon. Dit was een langstaande traditie binnen het luchtverkeersleidingscentrum. De tweede persoon had pauze en bevond zich enkele kamers verderop. De persoon die dienst had, had juist een vliegtuiglanding begeleid. Voor deze landing had hij zowel zijn eigen scherm, als het scherm van zijn collega nodig. Hij kon beide schermen alleen overzien door met zijn burostoel tussen beide scherm heen-en-weer te rijden. Het begeleiden van de landing en het heen-en-weer pendelen tussen twee schermen vormde een afleiding voor de luchtverkeersleider.

Wellicht even tragisch als het ongeluk zelf is de gebeurtenis van een jaar later. De luchtverkeersleider die tijdens het ongeluk in Zurich dienst had is door messteken vermoord. Of er een rechtstreeks verband is met het ongeluk is niet met 100% zekerheid te zeggen. Het is wel duidelijk dat een vliegtuigongeluk een beladen onderwerp is waarbij de emoties hoog oplopen, zowel op persoonlijk, economisch als op politiek nivo. Er wordt snel gezocht naar één schuldige terwijl iedereen in de hele vliegtuigindustrie een aandeel heeft in de veiligheid van alle betrokkenen.

Aanbevelingen

• Piloten dienen het advies van de TCAS te volgen, ook als ze een tegenstrijdig advies krijgen van de luchtverkeersleiding. Zij dienen dit tegenstrijdige advies te melden aan de luchtverkeersleiding.
• De luchtverkeersleiding dient altijd door minimaal twee personen bemand te worden.
• De werksituatie in Zurich dient aangepast te worden zodat luchtverkeersleiders makkelijker op elkaars schermen kunnen kijken.
• Ongelukken dienen onpartijdig onderzocht te worden en tijdens rapportages dient naar alle partijen, van nabestaanden tot vliegtuigbouwers, duidelijk te worden gemaakt dat er vrijwel nooit één schuldige valt aan te wijzen.