Op 12 oktober heb ik op de Universiteit Leiden een presentatie gehouden over de rol van de Dorsolaterale Prefrontale Cortex op het werkgeheugen. Hieronder vind je een uitleg in grove lijnen.

Stel je dat je iemand wilt bellen, maar je hebt zijn nummer niet. Je belt een vriend die het nummer wel heeft, hij geeft je het nummer, maar je kunt het niet opschrijven. Ken je die situatie dat je het nummer in je hoofd repeteert, snel ophangt en het nummer intoetst voor je het weer vergeten bent. Dat is je werkgeheugen aan het werk. Iets onthouden doe je niet met je tenen, maar met je hoofd. Of specifieker: met je hersenen. Dat kan een kind van zes je vertellen, en voor de meeste mensen is dat nauwkeurig genoeg. Er is een groep mensen die dat allemaal net iets precieser wil weten, en ik ben daar één van.

Je kunt de hersenen opdelen in een aantal stukken en het stuk waarin wij nu geïnteresseerd zijn is de neocortex. Dit is het stuk van de hersenen dat we duidelijk herkenen als hersenen, uit de film en van televisie. Het lijkt op bloemkool, maar dat is het zeker niet! De neocortex is eerder een tafellaken dat netjes opgefrommeld is waardoor allerlei plooien ontstaan. Muizen bijvoorbeeld hebben ook een neocortex, maar die is veel minder groot en zit daarom veel strakker over de hersenen. En om het compleet te maken; bij een aap is de neocortext ook geplooid, maar minder sterk dan bij mensen. De neocortex bestaat uit vier stukken (kwabben) waarvan de frontale cortex helemaal aan de voorkant zit, boven je ogen. De frontale cortex bestaat op zijn beurt weer uit drie delen (van voor naar achteren): de prefrontale cortex, de premotor area en in het midden van je hoofd zit de primaire motor cortex. Men name één onderdeel van de prefrontale cortex is belangrijk voor het onthouden: de dorsolaterale prefrontale cortext (DLPFC).  Dorsolateraal betekent aan de bovenkant en dan een stukje op zij. De DLPFC zit dus ongeveer bij je slaap.

Sinds de jaren 70 heeft men onderzoek gedaan naar ‘het onthouden’ en al snel bleek de DLPFC betrokken. Men kon meten dat er hersenactiviteit is als een proefpersoon iets moest onthouden. In het begin injecteerde men hiervoor een smerig chemisch stofje in het bloed van een proefpersoon en liet hem iets onthouden. Men volgde het stofje en vond consistent dat de DLPFC meer bloed nodig had tijdens het onthouden. Dat was aanleiding om te geloven dat de DLPFC actief betrokken is. Deze methode is natuurlijk hopeloos primitief. Tegenwoordig heeft men nauwkeurigere technieken. Door middel van efMRI kan men over een bepaalde periode precies de activiteit in een heel klein deel van de hersenen meten. Helaas kunnen we daardoor nog niet heel veel meer conclusies trekken dan 40 jaar geleden. Ja, de DLPFC is nog steeds betrokken bij het onthouden, maar hoe is een groot raadsel.

Denk je maar eens in wat je tijdens het onthouden allemaal doet: zien/horen/voelen/ruiken, interpreteren, opslaan, betekenis geven, zorgen dat je iets niet vergeet, juist wel vergeten, filteren, bewerken en omvormen, mogelijke acties bedenken, acties selecteren, acties voorbereiden en acties uitvoeren. En dan ben ik er waarschijnlijk nog een paar vergeten! Nog al logisch dat de DLPFC actief is tijdens het onthouden, er moet nogal wat gebeuren. Dat de DLPFC actief is wil dus helemaal niet zeggen dat het werk geheugen zich in dat gebiedje bevindt. Dat telefoonnummer dat je wilt onthouden kan gerust heel ergens in de hersenen opgeslagen zijn. Wie weet wat de DLPFC allemaal doet, misschien stuurt het alleen maar andere hersendelen aan. Daar kun je ook druk mee zijn!

Vroeger dacht men echt dat herinneringen in de DLPFC waren opgeslagen. Nu lijkt het erop dat dat niet klopt. Denk aan het herhaaldelijk hardop zeggen van een telefoonnummer dat je niet wilt vergeten. Beeld je nu in dat je in je hersenen alles doet om een telefoonnummer uit te spreken, alleen je beweegt je mond niet. Dat je het je het alleen in je hoofd zegt, en niet hardop. En bedenk nu wat er gebeurt als je het ook niet in je hoofd zegt. Stil hè? Je hoort het telefoonnummer niet, maar de DLPFC doet wel alles wat het eerst ook deed. Het bereidt de actie (het zeggen van het telefoonnummer) wel voor, maar voert het niet uit. Dan heb je het zelfde effect als het wel hardop zeggen (alleen minder sterk) en zo kun je iets voor korte termijn onthouden. Volgens deze theorie is onthouden dus eigenlijk niets meer dan het herhaaldelijk voorbereiden van een actie die je vervolgens niet uitvoert. Dat verklaart ook meteen waarom de DLPFC zo dicht tegen de motor cortex aanligt. Slim jongens, die hersenen!

De armen weten het al eeuwenlang: geld maakt niet gelukkig. Geld is de inspiratiebron van vele schrijvers, dichters en volksfilosofen. Geld wordt in de regel afgedaan als het slijk der aarde of in het Engels: the root of all evil. Als je de spreekwoorden gelooft is het beter om arm te zijn dan rijk.

Vanaf heden hebben we officieel bewijs dat dat deels klopt en deels grote onzin is. Onderzoekers van de Amerikaanse Princeton University concludeerden het volgende: “Het geluksgevoel stijgt met het inkomen, tot een plafond van 58.000 euro. Geld koopt tevredenheid, maar geen geluk”. Wie meer dan 58.000 euro heeft wordt niet blijer van een paar centen meer of minder. Maar voor het zover is, is het hebben van geld toch wel erg fijn. Van elke dag tobben over onbetaalde rekeningen wordt ook niemand vrolijk.

De onderzoekers relateren het hebben van geld aan geluk. Hiermee doelen zij niet op geluk als in het casino, maar op het gevoel van gelukkig zijn. Of, wederom het in Engels: the pursuit of happiness. Als het leven een doel zou hebben, dan is dat niet het verdienen van geld, maar het ervaren van geluk.

Geluk is iets immaterieels en wellicht zelfs spiritueels. Veel geld verdienen en financieel succesvol zijn, maakt niet automatisch gelukkig. Toch helpt geld behoorlijk. Als je moet huilen, dan liever op de achterbank van een limousine, dan op de achterbank van een Lada. Geluk ervaren betekent dat je ontspannen bent, kunt genieten van het leven en vertrouwen hebt in de toekomst. Het is een mentale staat die vereist dat je vrij bent van stress. En hij die geld heeft (zeg zo’n 58.000 euro) kan bepaalde sores afkopen en sommige verplichtingen vrijwillig kiezen.

Geluk ervaar je zodra je 100% tevreden bent met de verplichtingen die je hebt. Iemand die nooit tevreden is, kan sparen tot zijn dood en nog steeds geen geluk ervaren. Tevredenheid heeft daardoor niet voor iedereen dezelfde prijs en is voor sommige mensen onbetaalbaar. Definieer vermogen gerust als het aantal jaren dat je kunt leven in harmonie met je verplichtingen. Wie met weinig tevreden is, is dan letterlijk een vermogend mens.

Geld is tegenwoordig belangrijk, maar geen doel op zich. Wim Kan schreef het ultieme spreekwoord: “Geld is een pijnstiller, geen medicijn.”

Laatst schreef ik het artikel ‘Heeft iemand je iets aangedaan.’ Hierbij het vervolg.

Er is echter nog een heel andere kant aan dit verhaal. Moet je altijd jezelf de schuld geven? Moet je altijd eerst heel duidelijke afspraken maken voor je een sociale omgang aangaat? Kun je bij voorbaat niemand meer vertrouwen? Mag je dan niets van de ander verwachten? Dat zou het leven een moeizaam gebeuren maken waarin je van onderhandeling naar onderhandeling gaat. Het zou in ieder geval een grote domper zijn op menig verjaardagspartijtje.

In het normale sociale verkeer mag je verwachten dat algemene omgangsnormen worden gerespecteerd. Al is dit een zeer rekbaar begrip. Het is belangrijk jezelf te betrappen op herhalende situaties zoals aan het begin van het vorige artikel beschreven. Woorden die wijzen op een structureel probleem zijn bijvoorbeeld: weer, opnieuw, altijd of nooit. Een vervelende situatie kan een keer voorkomen, maar na drie keer is er toch duidelijk een mismatch in wat beide partijen verstaan onder ‘algemene omgangsnormen ‘. Tijd voor actie.

Het verschil tussen verwachting en realiteit kan door heel veel factoren worden veroorzaakt. Enkele voorbeelden: a) de persoon, b) de situatie, d) de persoon in de situatie, c) de relatie die jij hebt met de persoon, enzovoort. Het is dan ook belangrijk om je gevoel te bespreken. En wel direct, onmiddellijk en nu (doen). Een mooi zinnetje is de volgende: “Als jij X doet, dan doet dit Y met mij, waardoor ik Z”. Je uit hiermee drie dingen: 1) dat de huidige situatie op de lange termijn niet is vol te houden, 2) dat je dat jammer vind en 3) dat je een oplossing wilt vinden. Hierbij is het goed de aanwezige (negatieve) emotie even terzijde te schuiven en de feedback dicht bij jezelf te houden. Zo voorkom je dat de ander zich aangevallen voelt.

Gebruik de reactie van de ander om te bepalen hoe jij verder wilt. Het is cruciaal om je te realiseren dat als een situatie herhaaldelijk voorkomt en ondanks vele pogingen niet verandert, de kans klein dat hij ooit zal veranderen. Wees niet te bang om met een situatie of persoon te breken en er uit te stappen. Wees je er echter van bewust dat als je zelf wel de oorzaak wat, je van de regen in de drup belandt.

Ik moet weer overwerken. Mijn teamgenoot speelde opnieuw een slechte wedstrijd. Ik moet altijd de afwas doen. Die klant houdt nooit op met klagen. Dit zijn herkenbare situaties. Wellicht niet dagelijks en wellicht niet exact deze voorbeelden, maar iedereen kan zich er iets bij voorstellen. Nou oké: misschien ben jij die uitzondering die dit soort uitspraken nooit doet, maar dan is er vast wel iemand in je omgeving die wel eens zeurt. Zeuren lucht op, maar op de lange termijn is het erg disfunctioneel.

Mensen die zeuren hebben de sterke neiging om het probleem bij een ander te leggen. Ze vergeten echter dat er twee kanten aan het verhaal zitten. Aan de ene kant wordt je iets aangedaan. Aan de andere kant sta je toe dat de ander jou iets aan doet. De ander doet iets waar je niet blij van wordt en jij staat toe dat hij of zij dat mag. Deze realisatie is goed nieuws! Door het probleem bij jezelf te leggen buig je het gevoel van onmacht om in kracht. Zo kun je in actie komen en een verandering aanbrengen. Een voortdurend klagende klant (of baas of collega) is misschien niet jouw schuld, maar wel jouw probleem. En niemand anders is beter in staat om jouw problemen op te lossen dan jij zelf.

Neem bijvoorbeeld de klagende klant. Tot ’s avonds laat doorwerken en hij is nog niet tevreden. Niets is goed genoeg. Een klant die nooit tevreden wordt kent geen grenzen. En dat komt hoogstwaarschijnlijk omdat jij die nooit hebt aangegeven. De klant zal blijven proberen het onderste uit de kan te halen. En elke keer blijkt de bodem weer een stukje dieper dan de vorige keer. Wanneer je je eigen belang niet voorop stelt zul je vroeg of laat een burnout oplopen. Dit is een belofte. Dit zelfde geldt, zij het in andere vorm, voor die ene tante die op verjaardagen altijd voor iedereen loopt te rennen en te vliegen. Ook bij haar ligt overspannenheid op de loer. Zo zijn er talloze situaties te bedenken.

In dit soort situaties is er een verschil tussen verwachting en mogelijkheden. De klant verwacht veel meer van je dan je kunt. Die ene tante verwacht veel meer van zichzelf dan zij kan. Waar het om gaat is dat je duidelijke grenzen aan de verwachting stelt. Trek gerust een streep in het zand: tot hier en niet verder. Het niet stellen van grenzen komt voort uit angst voor de reacties van anderen. Men wil de ander alles geven wat hij vraagt (of neemt) en is bang voor afwijzing. Sociale afwijzing beukt een behoorlijke deuk in het ego, dus is de angst op zich terecht. Wees je echter bewust van de dynamiek die aan het werk is en kom voor jezelf op. Dat mag, en paradoxaal wordt niet alleen jij er beter van, maar de ander ook!

Zonder duidelijkheid over verwachtingen zijn er geen grenzen en wordt niemand blij. Bij het stellen van grenzen gaat het dus zeker niet om egoïsme, maar om een gezamenlijk belang. Het gaat erom dat je in harmonie met andere kunt leven en werken. Dat je er van op aan kunt dat afspraken (zowel expliciete en impliciete afspraken) worden nagekomen. En dat die harmonie op de langere termijn is vol te houden. Daar moet iedereen zich in kunnen vinden.

En dan nog: je mag voor je zelf opkomen en duidelijk je grenzen aangeven. De belangrijkste persoon in jouw leven ben je tenslotte zelf. Velen vinden dit erg lastig en veel te egoïstisch. Toch hoeft het helemaal niet egoïstisch te zijn. Het staat je vrij je leven toe te wijden aan anderen, alleen niet ten koste van alles en zeker niet ten kosten van jezelf. Als je niet goed voor je zelf zorgt, dan kun je dat ook niet voor anderen.

Dit jaar is voor het eerst een nobel-prijs uitgereikt aan een psycholoog. De psycholoog in kwestie heeft uitgevonden dat de mens twee soorten identiteiten heeft. De eerste identiteit is de zogenaamde experiencing self, de ander de remembering self. De experiencing self is de identiteit van het hier en nu. Deze ervaart het leven, ontvangt prikkels van de zintuigen en voert acties uit. Aan de andere kant is de remembering self de identiteit die, zoals de naam aangeeft, herinneringen bewaart. Deze identiteit bewaart ervaringen uit het verleden.

De experiencing self is verantwoordelijk voor het nemen van hier-en-nu beslissingen. De vragen over de aanschaf van een huis, een ijsje, de boodschappen; hoe om te gaan met een lastige collega, klant of echtgenoot; alle zaken die je nu beleeft. Om tot de juist interne besluitvorming te komen heeft de experiencing self hulp nodig van de remembering self. Deze adviseert op basis van herinneringen wat het beste is. De remembering self speelt in het dagelijkse reilen en zeilen een indirecte, maar cruciale rol. Herinneringen uit het verleden bepalen de keuzes van het nu.

De remembering self is echter behoorlijk vergeetachtig. Van een vakantie van een week onthoudt men bijvoorbeeld slechts een kwartier. De remembering self maakt een schifting tussen die zaken die belangrijk zijn om te onthouden en die zaken die je mag vergeten. De gebeurtenissen met een heftige emotionele lading worden onthouden; die dingen die dus letterlijk indruk maken.

Bij het onthouden wordt een extra kenmerk toegevoegd: pijn of plezier. Een ervaring kan pijnlijk (of genant, of anderzins onprettig zijn). Die ervaring moet in de toekomst worden vermeden. Anderzijds kan een ervaring plezierig (of fijn, of mooi) zijn. Die ervaring moet in de toekomst worden herhaald of opgezocht. De experiencing self geeft ervaringen in het nu met hun lading door aan de remembering self voor toekomstig gebruik.

Het moment van opslag en kadering van de ervaring (pijn of fijn) is cruciaal voor de remembering self en daarmee dus ook voor de (toekomstige) experiencing self. Een foutief gekaderde ervaring kan er toe leiden dat men steeds weer in de zelfde val loopt. Ter illustratie: veelvuldig cafe-bezoek wordt geregistreerd als een uitermate plezierige ervaring, terwijl het streven naar een dagelijks kroegbezoek niet goed is. Andersom kan ook: sporten is heel goed voor je, maar het gevoel van moe zijn (pijn) zal voorkomen dat je snel weer een sportschool binnen stapt.

Een te weinig gekaderde ervaring kan een gemiste kans zijn. Ook een kleine overwinning moet je vieren! Zo wordt de ervaring van het winnen opgeslagen als goed, en zal de remembering self aan de experiencing self adviezen geven die leiden tot nieuwe overwinningen. De positiviteits-goeroes riepen dit al langer, maar helaas zonder onderbouwing en vaak op ongepaste momenten. Nu weet men beter en kan met gefundeerd werken aan een remembering self die op de juiste manier de juiste ervaring ter beschikking stelt.

Isaac Newton, de ‘uitvinder’ van zwaartekracht, schreef dat hij zijn ontdekking slechts kon doen omdat hij stond op de schouders van giganten. Newton bedoelde hiermee dat hij de inzichten die hij had, alleen kon hebben omdat andere hem voor waren gegaan. Newton was ontegenzeggelijk een slimmerik. Hij was zelfs zo slim dat hij begreep dat er nog meer slimmeriken rondliepen. Mensen zoals Descartes of bijvoorbeeld zijn rivaal Hooke. Newton gebruikte de inzichten van zijn voorgangers én concurrenten als basis voor zijn werk.

Newton was iemand die rondkeek, ideeën combineerde en daarmee aan de slag ging. Ik kan mij tegelijkertijd levendig voorstellen dat de man verschrikkelijk eigenwijs was. Desondanks omarmde hij de wijsheid van andere. En terecht. Door te staan op de schouders van giganten kun je meer bereiken dan door zelf het wiel uit te vinden. Andere zijn je voorgegaan, zij hebben hun ervaring opgeschreven en die kennis ligt vandaag voor iedereen voor het oprapen.

Opgeschreven kennis en ervaring van anderen vormt de basis van onze hedendaagse onderwijs en wetenschap. Maar wat kun je nou met een ervaring van een ander? In hoeverre is kennis waardevol voor jouw situatie? En wélke ervaringen van anderen zijn relevant? Dit zijn stuk voor stuk lastige vragen waar velen op vast lopen. Er zijn zoveel mensen die hun ervaring hebben opgeschreven, en over zo veel uiteenlopende onderwerpen. Soms schreef men vanuit een heel persoonlijke ervaring, soms vanuit empirisch wetenschappelijk onderzoek. De conclusie is dat niet alle opgeschreven kennis generaliseerbaar is naar jouw huidige bestaan.

Dit maakt het voor velen lastig om theoretische kennis tot zich te nemen. Theorie is vaak een ver-van-mijn-bed-show: mooi verhaal, maar in mijn situatie kan ik er niets mee. Of: ja hoor, daar geloof ik dus niets van, mijn ervaring is anders. Er is ook zoveel theorie; waar moet je beginnen? Vroeger had je één boek: de Bijbel. Die kon je bestuderen, dan wist je alles. Tegenwoordig heb je meer dan één mensenleven nodig om Wikipedia te lezen. De grootste problemen bij het opdoen van theoretische kennis zijn daarom deze twee vraag: waar begin ik en hoe zorg ik ervoor dat de leerervaring positief stimulerend is?

Dat een mens kan leren komt trouwens door de interessante eigenschap dat we niet alleen onze eigen ervaringen kunnen onthouden. De mens kan ook ervaringen van anderen onthouden en daar naar handelen: zie een anderen zijn vingers branden en ook jij blijft de volgende keer van die kaars af. Ervaringen van anderen worden echter minder sterk in ons systeem geïntegreerd. Het opnemen van theoretische kennis (geleerd van anderen bijvoorbeeld via het lezen van een boek) werkt veel sterker als je die kennis kunt koppelen aan eigen ervaring. Kennis die wordt opgedaan, maar niet in de praktijk wordt gebracht, komt minder sterk binnen en verliest bovendien snel zijn kracht en waarde.

Daarmee hebben we het derde probleem te pakken: hoe zorg je dat kennis beklijft? Het continu combineren van theorie en praktijk is daarvoor dus cruciaal. En daarmee is het enorm belangrijk om goede afwegingen te maken bij het opdoen van kennis: heb ik nu de tijd en motivatie om deze kennis op te doen én er in de praktijk mijn eigen ervaring aan te koppelen zodat de theorie effectief in mijn systeem wordt geïntegreerd. Theorie en praktijk opdoen kost veel tijd. Besteed die tijd wijs; kies onderwerpen die nu relevant zijn en bewaar andere onderwerpen voor later.

Het opdoen van nieuwe kennis is geen eenvoudig proces. Het kost geduld, volharding, doorzettingsvermogen en oefening. Maar naarmate je meer kennis en ervaring hebt opgedaan zul je makkelijker nieuwe theoretische kennis kunnen koppelen aan bestaande ervaringen en zal het integreren eenvoudiger worden. Ook leren kun je leren.

Eind vorig jaar schreef ik de goed gelezen postings over gedragsverandering met een moodboard. Ik beschreef dat als je doelen wilt halen, dit een verandering van je gedrag vereist. Die verandering kun je meten door jezelf vragen te stellen. Bij het verzinnen van vragen merk je dat er twee soorten vragen zijn: vragen die betrekking hebben op iets wat je actief doet en vragen die aangeven of je iets passief krijgt.

De trap nemen is iets wat je actief doet. Op de weegschaal staan ook. Zien dat je gewicht onder een bepaald aantal kilo’s is, is iets passiefs. Op een dag overkomt het je. Ondanks dat je er hard voor gewerkt hebt. Het winnen van de loterij is ook iets wat je overkomt (passief), maar je moet er wel iets voor doen: loten kopen (actief).

De actieve en passieve vragen staan met elkaar in verband. Des te meer ‘ja’ je antwoordt op de actieve vragen (dat wat je doet), des te meer ‘ja’ je antwoord bij de passieve vragen (dat wat je bereikt). Wat je doet bepaald wat je krijgt.

Samenvatting

Het ongeluk bij Ueberlingen op 1 juli 2002 is het tragische resultaat van een ongelukkige samenloop van omstandigheden waarbij 71 mensen om het leven kwamen. Het is een ongeluk waarbij de technologie werkte zoals bedoeld, en de mens de zwakste schakel bleek. De gemaakte mensenlijke fouten zijn stuk voor stuk wellicht voorstelbaar, maar leiden desondanks tot de desastreuze gevolgen. Om deze reden dienen uit dit ongeluk lessen getrokken te worden waarmee een nieuw soortgelijk ongeluk kan worden voorkomen.

Inleiding

Op 1 juli 2002 zijn twee vliegtuigen op elkaar gebotst. Bij het ongeval kwamen 71 mensen om het leven, voornamelijk schoolkinderen. Het incident vond ‘s avonds laat plaats in de buurt van de Zuid-Duitse plaats Ueberlingen. Een Tupolev was onderweg van Moskou naar Barcelona, een Boeing van Bergamo naar Brussel. Hoe hebben twee vliegtuigen tijdens een heldere nacht zonder druk vliegverkeer elkaar zo exact kunnen raken? Op het eerste gezicht lijkt dit een freak-accident. Nadere analyse brengt feiten aan het licht waar lering uit getrokken kan worden. Dat deze lessen nodig zijn blijkt uit het feit dat een jaar eerder een soortgelijke situatie heeft plaatsgevonden, waarbij meer dan 700 mensen betrokken waren.

Analyse van de gebeurtenissen

De twee vliegtuigen vlogen op dezelfde hoogte en hadden een koers en snelheid waarbij het onvermijdelijk was dat ze elkaar zouden raken. De beide vliegtuigen waren echter uitgerust met een TCAS. Dit is een apparaat aan boord van een vliegtuig dat andere vliegtuigen in de buurt kan detecteren en zodoende botsingen kan voorspellen. Wanneer de TCAS een botsing ziet aankomen, zal het de bemanning van beide vliegtuigen een advies geven en zo een daadwerkelijke botsing voorkomen. Het ene vliegtuig krijgt het advies te stijgen (in dit geval de Tupolev), het andere om te dalen (de Boeing).

Het apparaat functioneerde in beide vliegtuigen goed. De goed werkende techniek heeft desondanks dit ongeval niet kunnen voorkomen. Zoals vele ongelukken was ook dit ongeluk een samenloop van omstandigheden. De Boeing volgende het advies van de TCAS om te dalen. De Tupolev daalde tegelijktertijd ook. Niet op advies van de TCAS, die adviseerde te stijgen, maar op advies van de luchtverkeersleiding. De luchtverkeersleiding gaf dit advies zonder te weten dat de TCAS adviseerde te stijgen. Al is het cru, men kan stellen dat zonder tussenkomst van de luchtverkeersleiding het ongeluk niet zou hebben plaatsgevonden.

Het is duidelijk dat zowel de luchtverkeersleiding als de bemanning van de beide vliegtuigen geen compleet overzicht hadden van de situatie. De enige die wel een botsing zag aankomen was de algehele luchtverkeersleiding in Karlsruhe. Deze probeerde contact te leggen met de lokale luchtverkeersleiding in Zurich, maar kon wegens problemen met de telefoon geen contact krijgen.

De lokale luchtverkeersleiding in Zurich was op het moment van het ongeluk bemand door slechts één persoon. Dit was een langstaande traditie binnen het luchtverkeersleidingscentrum. De tweede persoon had pauze en bevond zich enkele kamers verderop. De persoon die dienst had, had juist een vliegtuiglanding begeleid. Voor deze landing had hij zowel zijn eigen scherm, als het scherm van zijn collega nodig. Hij kon beide schermen alleen overzien door met zijn burostoel tussen beide scherm heen-en-weer te rijden. Het begeleiden van de landing en het heen-en-weer pendelen tussen twee schermen vormde een afleiding voor de luchtverkeersleider.

Wellicht even tragisch als het ongeluk zelf is de gebeurtenis van een jaar later. De luchtverkeersleider die tijdens het ongeluk in Zurich dienst had is door messteken vermoord. Of er een rechtstreeks verband is met het ongeluk is niet met 100% zekerheid te zeggen. Het is wel duidelijk dat een vliegtuigongeluk een beladen onderwerp is waarbij de emoties hoog oplopen, zowel op persoonlijk, economisch als op politiek nivo. Er wordt snel gezocht naar één schuldige terwijl iedereen in de hele vliegtuigindustrie een aandeel heeft in de veiligheid van alle betrokkenen.

Aanbevelingen

• Piloten dienen het advies van de TCAS te volgen, ook als ze een tegenstrijdig advies krijgen van de luchtverkeersleiding. Zij dienen dit tegenstrijdige advies te melden aan de luchtverkeersleiding.
• De luchtverkeersleiding dient altijd door minimaal twee personen bemand te worden.
• De werksituatie in Zurich dient aangepast te worden zodat luchtverkeersleiders makkelijker op elkaars schermen kunnen kijken.
• Ongelukken dienen onpartijdig onderzocht te worden en tijdens rapportages dient naar alle partijen, van nabestaanden tot vliegtuigbouwers, duidelijk te worden gemaakt dat er vrijwel nooit één schuldige valt aan te wijzen.